PDF Εκτύπωση E-mail

ΑΙΤΗΣΗ ΠΑΡΟΧΟΥ

ΔΙΚΤΥΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΣΑΤΕΠ (ΔΥΣΑΤΕΠ)

Ημερομηνία:

Ονοματεπώνυμο:

Πατρώνυμο:

Απόφοιτος (χρονολογία) :

Επαγγελματική ιδιότητα:

Διεύθυνση δραστηριότητας (οδός/ αριθμός/πόλη/τκ):

Τηλέφωνα εργασίας (σταθερό/κινητό/φαξ):

WEB:

Email:

Παροχές στο ΔΥΣΑΤΕΠ (συνοπτική περιγραφή των παροχών και τιμολόγηςη αυτών)

Αιτούμαι, όπως συμπεριληφθώ στους παρόχους υγείας του ΣΑΤΕΠ και δηλώνω ότι αποδέχομαι τον κανονισμό λειτουργίας του ΔΥΣΑΤΕΠ, ενώ συνημμένα σας υποβάλω:

Α.  αποδεικτικό εξόφλησης της ετήσιας συνδρομής μου στο ΔΥΣΑΤΕΠ.

Β.  αποδεικτικό εξόφλησης της ετήσιας συνδρομής μου στον ΣΑΤΕΠ. *

Γ.  βεβαίωση επαγγελματικής μου ιδιότητας από τον σύλλογο που ανήκω.

Δ.  βεβαίωση αστικής ευθύνης.**

ΥΠΟΓΡΑΦΗ / ΣΦΡΑΓΙΔΑ

 

 

 

 

* Για τους ταμειακώς ενήμερους, της ετήσιας (τρέχοντος έτους, έναρξη από 2017) συνδρομής μέλους του ΣΑΤΕΠ, δεν απαιτείται αποδεικτικό.Θα πιστοποιηθεί από τον ταμία του ΔΣ

** Αν απαιτείται από τον οικείο επαγγελματικό σύλλογο

 
free pokerfree poker